10ο Μοριοδοτούμενο Σεμινάριο ENHC 29/11/18: Πνευμονολογία

H υπνική άπνοια ή πιο επιστημονικά το σύνδρομο απνοιών-υποπνοιών κατά τον ύπνο (ΣΑΥΥ) είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από πλήρη (άπνοια) ή μερική (υπόπνοια) διακοπή της αναπνοής κατά τον ύπνο. Για να θεωρηθεί αυτή η διακοπή ως παθολογική, θα πρέπει να υπερβαίνει σε διάρκεια τα 10 δευτερόλεπτα.Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων η διακοπή της αναπνοής οφείλεται σε πλήρη ή μερική απόφραξη στο επίπεδο του φάρυγγα (κύρια στην περιοχή πίσω από την μαλθακή υπερώα και τη γλώσσα), οπότε μιλάμε για αποφρακτικό ΣΑΥΥ. Πολύ σπανιότερα το πρόβλημα εντοπίζεται στην κεντρική ρύθμιση της αναπνοής από το κεντρικό νευρικό σύστημα, οπότε μιλάμε για κεντρικού τύπου ΣΑΥΥ. Στην περίπτωση αυτή η αναπνοή διακόπτεται, αλλά οι ανώτεροι αεραγωγοί παραμένουν ανοικτοί.

Πόσο συχνό παρατηρείται η υπνική άπνοια;

H απάντηση εξαρτάται από τον ορισμό που θα οριοθετήσουμε.Χρησιμοποιώντας ως μόνο κριτήριο τον αριθμό απνοιών και υποπνοιών ανά ώρα ύπνου (apnea-hypopnea index, AHI) το 24% των ανδρών και το 9% των γυναικών ξεπερνούν το ανώτερο φυσιολογικό όριο των 5 επεισοδίων ανά ώρα ύπνου. Εάν πέραν του παθολογικού δείκτη ΑΗΙ απαιτείται και η ύπαρξη ημερήσιων συμπτωμάτων (συγκεκριμένα υπνηλίας) τότε η συχνότητα του υπολογίζεται στο 4% των ανδρών και 2% των γυναικών. Πρέπει να τονισθεί ότι σύμφωνα με τελευταίες μελέτες τα ανωτέρω ποσοστά μάλλον υποεκτιμούν την αληθινή συχνότητα του συνδρόμου που πιστεύεται ότι είναι πολύ μεγαλύτερη.

Ισχύει ότι η υπνική άπνοια εμφανίζεται πιο συχνά στους άνδρες;

Πράγματι, φαίνεται ότι ο ανδρικός πληθυσμός εμφανίζει υπνική άπνοια με συχνότητα τουλάχιστον διπλάσια ανεξάρτητα του ορισμού που θα αποδεχθούμε, αλλά αυτό ισχύει για συγκρίσεις με προεμμηνοπαυσικές γυναίκες. Μετά την εμμηνόπαυση η συχνότητα στις γυναίκες αυξάνει σημαντικά και σχεδόν τα ποσοστά φτάνουν εκείνα των ανδρών, καθότι πιστεύεται ότι η «προστασία» των ορμονών του φύλου παύει να υφίσταται.

Υπνική άπνοια :Ποιοι είναι οι κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες;

Οι κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες για να εκδηλώσει κάποιος υπνική άπνοια, είναι η παχυσαρκία (τόσο εκτιμώμενη με το δείκτη μάζας σώματος, όσο ειδικά για τους ασθενείς αυτούς και με την περίμετρο του λαιμού), το ανδρικό φύλο, οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες , ανατομικά αποφρακτικά αίτια στον ανώτερο αεραγωγό (υπερτροφικές αμυγδαλές, ανατομικές ανωμαλίες ρινός, μακρογλωσσία κλπ), η μετεμμηνοπαυσιακή περίοδος για τις γυναίκες, κληρονομική επιβάρυνση. Καλό θα είναι να θυμόμαστε ότι η υπνική άπνοια δεν είναι νόσος μόνον των παχυσάρκων. Μπορεί κάλλιστα να εμφανισθεί και σε λεπτόσωμα άτομα, των οποίων ο ανώτερος αεραγωγός έχει ανατομικά χαρακτηριστικά που προδιαθέτουν για εμφάνισή της.

Υπνική άπνοια :Τι συμβαίνει κατά την διάρκεια των απνοϊκών επεισοδίων που τα καθιστά επικίνδυνα;

Καταρχήν μειώνεται ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης με επακόλουθο την μειωμένη παροχή οξυγόνου στα βασικά οργανα. Τα αναπνευστικά επεισόδια προκαλούν έκλυση επεισοδίων βραδυταχυκαρδίας ή και άλλων αρρυθμιών. Επιπρόσθετα πολλά αναπνευστικά επεισόδια τελειώνουν με μικροαφυπνίσεις του εγκεφάλου, γεγονότα που καταστρέφουν την μικροαρχιτεκτονική του ύπνου και οδηγούν σε ημερήσια συμπτώματα ακόμη και επί ύπνου ικανής διάρκειας.

Υπάρχουν ασθενείς με άλλα νοσήματα που πρέπει να  αναζητούμε με περισσότερη επιμονή την υπνική άπνοια;

Πράγματι, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σοβαρή μείωση του κλάσματος εξωθήσεως το ΣΑΥΥ και μάλιστα ως επί το πλείστον το σχετιζόμενο με κεντρικά επεισόδια, είναι αρκετά συχνότερο. Σε παχύσαρκους ασθενείς με υπέρταση η οποία δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς με την φαρμακευτική αγωγή ή σε περιπτώσεις καρδιακών αρρυθμιών που έχουμε κενά στη διαγνωστική προσέγγιση καλό είναι να σκεφτούμε και την υπνική άπνοια (ΣΑΥΥ) που είναι δυνατόν άμεσα ή έμμεσα να σχετίζεται με τα προβλήματα αυτά. Μετά από εγκεφαλικά επεισόδια η συχνότητα του συνδρόμου (κεντρικού ή αποφρακτικού) είναι εξαιρετικά συχνή, μπορεί δε να αποτελεί το βασικό αίτιο που οδήγησε στο εγκεφαλικό επεισόδιο καθότι δεν το είχε κανείς υποπτευθεί έως τότε. Στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κατά την διάρκεια του ύπνου που βλέπουμε τα όνειρα μας (REM ύπνος) μπορεί είτε λόγω απνοικών επεισοδίων, είτε λόγω υπαερισμού να τεθεί σε άμεσο κίνδυνο ακόμα και την ζωή του ασθενούς. Το ίδιο ισχύει και για ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο ή καρδιακές αρρυθμίες όπου ακόμη και ένα μέτριο ΣΑΥΥ μπορεί να επιβαρύνει σε επικίνδυνο βαθμό την ήδη προβληματική κατάσταση από το αρχικό νόσημα. Ο υποθυροειδισμός σαφώς προδιαθέτει, η δε θεραπεία αποκατάστασης με θυροειδικές ορμόνες πρέπει να γίνει ενόσω το σύνδρομο θεραπεύεται.Κατά πολλούς το ΣΑΥΥ όχι μόνον προδιαθέτει αλλά ουσιαστικά υπάγεται σε αυτό που ονομάζουμε μεταβολικό σύνδρομο(υπερλιπιδαιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη, υπέρταση κλπ). Σε ασθενείς με κατάθλιψη και πιθανή αύξηση βάρους (μεταξύ άλλων και από την φαρμακευτική αγωγή) ας σκεφτούμε ότι και η υπνική άπνοια (ΣΑΥΥ) μπορεί να έχει τον ρόλο του στην όλη κλινική εικόνα

Υπνική άπνοια :Πώς θα αναγνωρίσουμε τους ασθενείς αυτούς ;

Πέραν τον ύποπτων σωματομετρικών στοιχείων οι ασθενείς με υπνική άπνοια (ΣΑΥΥ) έχουν χαρακτηριστικά συμπτώματα τόσο ημερήσια ,όσο και νυκτερινά. Ημερήσια συμπτώματα

1. Υπνηλία ακόμη και κατά την διάρκεια δραστηριοτήτων που ευχαριστούν τον ασθενή και που έως πρόσφατα τις επιτελούσε με ευκολία. Η δυνατότητα για πνευματική εργασία μπορεί να είναι επηρεασμένη ή δε κοινωνική ζωή περιορισμένη υπό τον κίνδυνο επέλευσης ύπνου όταν όταν ο ασθενής είναι στο θέατρο, στο εστιατόριο με τους φίλους του ή άλλες κοινωνικές εκδηλώσεις. Πολύ χειρότερο όμως είναι να αντιλαμβάνεται ο ασθενής ότι νυστάζει στην οδήγηση και ότι αποτελεί κίνδυνο όχι μόνον για τον εαυτό τους αλλά και για το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο.
2. Ημερήσια κόπωση χωρίς εμφανή λόγο και παρά τον ικανής διάρκειας ύπνο.
3. Διαταραχή του συναισθήματος (από απλή μελανχολία έως κατάθλιψη) χωρίς σαφές αίτιο σχετιζόμενο με διαπροσωπικές σχέσεις ή προβλήματα στον εργασιακό χώρο.
4. Σεξουαλική δυσλειτουργία χωρίς υποκείμενο οργανικό αίτιο

Νυκτερινά συμπτώματα

1. Ρογχαλητό . Το σύμπτωμα αυτό δεν είναι σπάνιο και δεν σημαίνει ότι κάθε άτομο που ρογχαλίζει (50-60% των ατόμων άνω των 60 ετών) πρέπει να ελεγχθεί για υπνική άπνοια (ΣΑΥΥ). Είναι όμως σημαντικό να ερευνηθεί το ρογχαλητό που πριν χρόνια ήταν υποφερτό και αντιμετωπίσιμο με ύπνο σε πλάγια θέση και τώρα είναι τόσο έντονο ώστε καταστρέφει τον ύπνου του ή της συζύγου ή ακόμη αναγκάζει τα ζευγάρια να κοιμούνται σε χωριστά δωμάτι
2. Παρατηρούμενες διακοπές αναπνοής . Αυτές κυριολεκτικά τρομάζουν τον σύζυγο του ασθενούς και τον αναγκάζουν να ξυπνήσει τον κοιμώμενο υπό τον φόβο ότι κάτι κακό θα συμβεί. Συχνά τα επεισόδια συμβαίνουν ανάμεσα σε επεισόδια έντονου ρογχαλητού ,αλλα για να τα παρατηρήσει κανείς πρέπει να είναι στο ίδιο υπνοδωμάτιο με τον ασθενή, πράγμα που συχνά δεν συμβαίνει σε έντονους ρογχαλιστές.
3. Απότομες αφυπνίσεις με αίσθημα πνιγμονής .Τα επεισόδια αυτά παριστούν αφυπνίσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα σωτήριες για τον ασθενή προκειμένου να αποκατασταθούν τα αέρια αίματος και το στρες των ζωτικών οργάνων από την υποξαιμία
4. Απότομες κινήσεις άκρων και ανήσυχο ύπνος συχνά ενοχλητικός για τον σύντροφο στο κρεβάτι
5. Συχνές αφυπνίσεις για ούρηση που διαταράσσουν την συνέχεια του ύπνου
6. Ξύπνημα το πρωί με έντονο πονοκέφαλο απότοκο της υπερκαπνίας από τα συνεχόμενα επεισόδια των νυκτερινών απνοιών, ιδίως στον ύπνο RΕΜ που επικρατεί πτις πρώτες πρωινέ ώρες

Πού θα στείλουμε τους ασθενείς που πράγματι υποψιαζόμαστε ότι έχουν υπνική άπνοια (ΣΑΥΥ);

Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβληθούν σε μια ειδική εξέταση που ονομάζεται πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου και γίνεται στο σύγχρονο εργαστήριο μας. Ο ασθενής καλείται να κοιμηθεί σε έναν άνετο και πολυτελή χρόνο ενώ καταγράφονται πολλαπλές παράμετροι εγκεφαλικής ,αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας (ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, ηλεκτροοφθαλμογράφημα, ηλεκτρομυογράφημα, ανίχνευση στοματορινικής ροής αέρα, καταγραφή κινήσεων θωρακος και κοιλιάς και θέσης σώματος, μέτρηση κορεσμού αιμοσφαιρίνης, καπνογραφία, καταγραφή ρογχαλητού, ηλεκτροκαρδιογράφημα, έλεγχος κινήσεων άκρων). Η καταγραφή είναι συνεχής και αφορά την συνολική διάρκεια του νυκτερινού ύπνου. Η ανάλυση της όλης μελέτης είναι μια πολύωρη και σύνθετη διαδικασία που γίνεται από τους εξειδικευμένους γιατρούς του κέντρου μας μετά το τέλος της μελέτης.Ειδικοί τεχνολόγοι και νοσηλευτικό προσωπικό παρίστανται σε όλη την διάρκεια της νύκτας εξασφαλίζοντας μια άρτια ποιότητα καταγραφής.

Υπνική άπνοια :Μπορεί ο ασθενής να διαγνωσθεί με ασφάλεια χωρίς πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου;

ΟΧΙ. Η διενέργεια της μελέτης είναι ο μόνος επιστημονικά αποδεκτός και απόλυτα ασφαλής τρόπος για τεκμηρίωση του συνδρόμου.Γίνεται σε ειδικά κέντρα με ειδικό εξοπλισμό και εξειδικευμένο ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό.

Μπορεί να θεραπευθεί ο ασθενής με υπνική άπνοια;

Το σύνδρομο θεραπεύεται σε όλες τις περιπτώσεις, τόσο σε ότι αφορά τις άμεσες συνέπειες που σχετίζονται με τα ημερήσια και νυκτερινά συμπτώματα, όσο και σε ότι αφορά τις μακροπρόσθεσμες δυσμενείς του επιπτώσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στο καρδιαγγειακό και ενδοκρινικό σύστημα και το σύνολο των παραγόντων που διαμορφώνουν την ποιότητα που επιπέδου ζωής Συμπερασματικά υπενθυμίζουμε

1. Η υπνική άπνοια ή ΣΑΥΥ είναι εξαιρετικά συχνό και συχνά υποδιαγιγνωσκόμενο
2. Εάν δεν θεραπευθεί έχει ολέθριες συνέπειες για τον πάσχοντα αλλά και το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο (τροχαία)
3. Η διάγνωση τίθεται με πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου
4. Η νόσος αντιμετωπίζεται πάντα αποτελεσματικά