Οι παραϋπνίες αποτελούν μη επιθυμητά γεγονότα ή εμπειρίες που  λαμβάνουν χώρα κατά την διάρκεια του ύπνου. Ο όρος (parasomnias, παραϋπνίες) προέρχεται ετυμολογικά από το ελληνικό πρόθεμα παρά και την λατινική λέξη somnus (ύπνος) και ως εκ τούτου περιγράφει γεγονότα και συμπεριφορές που παρατηρούνται κατά τον ύπνο.

Οι παραϋπνίες παριστούν μια μορφή δραστηριοποίησης του κεντρικού νευρικού συστήματος συνοδευόμενες από ποικίλου βαθμού ενεργοποίηση του μυοσκελετικού και του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Ο ασθενής εκδηλώνει μη επιθυμητές συμπεριφορές και δραστηριότητες που δύνανται να χαρακτηρισθούν ασυνήθιστες, περίεργες ή ακόμη και  επικίνδυνες (όπως για παράδειγμα υπνοβασία, νυκτερινοί φόβοι,  κλπ).

Δεν είναι λίγες οι φορές που οι ασυνήθεις αυτές συμπεριφορές, περισότερο ή λιγότερο επιλήψιμες αναλόγως των ηθικών αντιλήψεων της εκάστοτε κοινωνίας, έχουν γίνει θέμα βιβλίων ή θεατρικών έργων. Οι παραϋπνίες αποτελούν ένα ξεχωριστό κεφάλαιο της ιατρικής του ύπνου με ιδιαίτερο πρακτικό ενδιαφέρον καθότι όχι μόνον διαταράσουν την αρχιτεκτονική και την ποιότητα του ύπνου, αλλά αποτελούν συχνά αίτια νυκτερινών τραυματισμών τόσο του ίδιου του κοιμώμενου όσο και του συντρόφου του.

Σύμφωνα με την τελευταία ταξινόμηση των διαταραχών κατά τον ύπνο της Αμερικανικής Εταιρίας Ύπνου (Ιnternational Classification of Sleep Disorders, Second Edition, 2005, ICSD-2) τα νοσήματα που περιλαμβάνονται στις παραϋπνίες έχουν περιορισθεί στα 19 (κατόπιν υπαγωγής κάποιων ρυθμικών κινητικών διαταραχών κατά τον ύπνο σε ξεχωριστή ομάδα νοσημάτων) και κατανέμονται στις ακόλουθες τρείς κατηγορίες: 1. Νοσήματα σχετιζόμενα με μικροαφυπνίσεις κατά τον ΝREM ύπνο (Disorders of arousal from NREM sleep), 2. Παραϋπνίες συνήθως σχετιζόμενες με τον REM ύπνο και γ. Λοιπές παραϋπνίες. Το σύνολο των συγκεκριμένων νοσημάτων απεικονίζεται στον κατωτέρω πίνακα.

Disorders of Arousal   (From NREM Sleep)	Parasomnias usually associated with REM sleep	Other Parasomnias
1. Confusional Arousal	1. REM Sleep behaviour Disorder (including parasomnia overlap syndrome, status dissociatus)	1.Sleep related dissocative disorders
2. Sleepwalking	2. Recurrent isolated sleep paralysis	2. Sleep enuresis
3. Sleep Terrors	3.Nightmare disorder	3. Sleep related groaning (catatherenia)
		4. Exploding head syndrome
		5. Sleep related hallucinations
		6. Sleep related eating disorder
		7. Parasomnia unspecified
		8. Parasomnia due to drug or substance
		9.  Parasomnia due to medical  condition

Από το σύνολο των παραϋπνιών η διενέργεια πολυυπνογραφίας θεωρείται απαραίτητη μόνον για την διάγνωση της διαταραχής συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM (REM sleep behaviour disorder, RBD). Στην καθημερινή πρακτική βεβαίως η πολυυπνογραφία διενεργείται και σε άλλες περιπτώσεις, κυρίως την διαφορική διάγνωση παραϋπνιών με άτυπη εικόνα από επιληψίες κατά τον ύπνο ή αποκλεισμό συνυπάρχοντος συνδρόμου απνοιών-υποπνοιών κατά τον ύπνο.

Δεν είναι σπάνιο το ίδιο άτομο να παρουσιάζει ταυτόχρονα πολλαπλές παραϋπνίες τόσο της ίδιας κατηγορίας όσο και διαφορετικών κατηγοριών. Στην τελευταία περίπτωση συνήθως χρησιμοποιείται ο όρος “σύνδρομο αλληλεπικάλυψης παραϋπνιών’’.

Σε κάποιες περιπτώσεις οι παραϋπνίες μπορεί να συνδυάζονται μέσω ποικίλων μηχανισμών (π.χ νυκτερινές μικροαφυπνίσεις απότοκες αναπνευστικών διαταραχών) με το σύνδρομο απνοιών-υποπνοιών κατά τον ύπνο ή τη θεραπεία αυτού με συσκευές θετικής πίεσης αεραγωγών.

Νοσήματα σχετιζόμενα με μικροαφυπνίσεις από τον ΝREM ύπνο (Disorders of arousal from NREM sleep)

Στην κατηγορία αυτή υπάγονται οι συγχυτικές μικροαφυπνίσεις (confusional arousals), οι νυκτερινοί φόβοι (sleep terrors) και η υπνοβασία.

Το κοινό χαρακτηριστικό αυτών των νοσημάτων είναι ο χρόνος εμφάνισης των στον υπνικό κύκλο. Δύναται να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε στάδιο του NREM  ύπνου, ο γενικός κανόνας όμως είναι ότι συνήθως λαμβάνουν χώρα κατά τον ύπνο των βραδέων κυμάτων (slow wave sleep, SWS). Ως επακόλουθο αυτών οι NREM  παραϋπνίες παρατηρούνται συνήθως στην αρχή του ύπνου (το πρώτο δίωρο περίπου) όπου και κατά κανόνα καταγράφεται σε αυξημένη χρονική διάρκεια το στάδιο των βραδέων κυμάτων (στάδιο 3 και 4 βάση των κανόνων Rechtschaffen και Kales).

Ο ασθενής παρουσιάζει αυτόματες μικροαφυπνίσεις που ακολουθούνται από λιγότερο ή περισσότερο σύνθετες συμπεριφορές (π.χ κραυγή τρόμου-έντρομο βλέμμα και έντονη κινητοποίηση αυτόνομου νευρικού συστήματος σε περίπτωση νυκτερινών φόβων ή έγερση του ασθενούς και διενέργεια ποικίλων δραστηριοτήτων σε περίπτωση υπνοβασίας.). Χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτού του τύπου παραϋπνιών είναι το γεγονός ότι ο ασθενείς δεν θυμάται ή έχει μια αδρή και συγκεχυμένη ανάμνηση για τα όσα συνέβησαν κατά τον ύπνο του. Ο ασθενής είναι αποπροσανατολισμένος,  η δε προσπάθεια αφύπνισής του είναι συνήθως ανεπιτυχής και δύναται να προκαλέσει βίαιη συμπεριφορά εκ μέρους του.

Τα νοσήματα αυτά κυρίως αφορούν την παιδική ηλικία με μια συχνότητα που διαφέρει αναλόγως της ευαισθητοποίησης των γονέων για αυτά και την επακόλουθη αναζήτηση ιατρικής συμβουλής ή θεραπείας (ενδεικτικά αναφέρονται συχνότητες 3-17%, αναλόγως της ηλικίας του μελετούμενου πληθυσμού, με την παιδική ηλικία να κατέχει τα υψηλότερα ποσοστά).Δεν είναι σπάνιο το ίδιο παιδί να παρουσιάζει συνδυασμό διαφόρων μορφών NREM παραϋπνιών, ακόμη και κατά το ίδιο βράδυ. Με την πάροδο των χρόνων τα νοσήματα αυτά συνήθως εξαλείφονται ή η συχνότητά εμφάνισής τους μειώνεται σημαντικά. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται υποκείμενη ψυχοπαθολογία.

Η συχνότητα εμφάνισης των παραϋπνιών αυξάνεται όταν υπάρχουν ορισμένοι εκλυτικοί παράγοντες όπως λοιμώξεις, stress, ύπνος μετά από περιόδους αϋπνίας, χορήγηση ψυχοτρόπων φαρμάκων,περίοδοι που το παιδί βιώνει οικογενειακά προβλήματα ή διαμάχες, πρόσφατη αλλαγή του τόπου διαμονής. Γενετικοί παράγοντες διαδραματίζουν ουσιώδη ρόλο με χαρακτηριστικό παράδειγμα την υπνοβασία όπου η πιθανότητα ενός παιδιού να εκδηλώσει την συγκεκριμένη διαταραχή αυξάνεται κατά 45% και 60% εάν ο ένας ή και οι δύο εκ των γονέων αντίστοιχα παρουσίαζαν στο παρελθόν το συγκεκριμένο νόσημα.

Σε περίπτωση διενέργειας πολυυπνογραφίας τα νοσήματα αυτά άρχονται στο τέλος του πρώτου υπνικού κύκλου και συγκεκριμένα στο στάδιο 4 του ύπνου βραδέων κυμάτων. Παρατηρείται συνήθως μια αυτόματη ηλεκροεγκεφαλική μικροαφύπνιση και ακολουθεί η εκάστοτε μη επιθυμητή συμπεριφορά. Κατά την διάρκεια της τελευταίας το ηλεκροεκεφαλογράφημα δείχνει συνήθως συνέχιση το ύπνου (δέλτα και θήτα κύματα αναμεμυγμένα με κύματα μικτών συχνοτήτων). Ποικίλα ηλεκροεγκεφαλικά πρότυπα έχουν περιφραφεί ως σχετιζόμενα με τα νοσήματα αυτά (όπως ο υπερσύχρονος δέλτα ρυθμός) κανένα όμως εξ αυτών δεν αποτελεί ειδικό εύρημα των νοσημάτων αυτών.

Το κυριότερο μέλημα σε ότι αφορά την διαφορική διάγνωση είναι ο αποκλεισμός οι “περίεργες’’ νυκτερινές συμπεριφορές να παριστούν κάποια μορφή επιληψίας κατά τον ύπνο. Το τελευταίο απαιτεί πέραν από το λεπτομερές ιστορικό και νευρολογική εξέταση, την διενέργεια πολυυπνογραφίας με εκτεταμένο ηλεκτροεγκεφαλογραφικές απαγωγές  και ταυτόχρονη βιντεοκαταγραφή νυκτερινών συμπεριφορών.

Η αντιμετώπιση των NREM παραϋπνιών κυρίως περιλαμβάνει την καθησύχαση των γονέων σχετικά με την καλοήθη φύση των διαταραχών αυτών και την προοδευτική εξάλειψή τους καθώς αυξάνεται η ηλικία του παιδιού. Σημαντικές είναι οι οδηγίες σχετικά με την σωστή υγιεινή του ύπνου, την αποφυγή εκλυτικών παραγόντων και την λήψη μέτρων ασφαλείας (κλείδωμα παραθύρων, απομάκρυνση αιχμυρών αντικειμένων κλπ) που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε ατυχήματα όταν ο ασθενής θα εκδηλώσει την εκάστοτε βραδυνή συμπεριφορά. Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής (βενζοδιαζεπίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) μόνον για επίμονες περιπτώσεις με σαφή κίνδυνο νυκτερινών τραυματισμών.

 

Παραϋπνίες συνήθως σχετιζόμενες με τον ύπνο REM

Στην κατηγορία αυτή υπάγεται η διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον REM ύπνο (REM sleep behaviour disorder, RBD), η υποτροπιάζουσα μεμονωμένη παράλυση κατά τον ύπνο (recurrent isolated sleep paralysis) και η νόσος των νυκτερινών εφιαλτών (nightmare disorder).

H RBD χαρακτηρίζεται από μη φυσιολογικές συμπεριφορές κατά τον REM ύπνο, οι οποίες λόγω του συνήθως βίαιου χαρακτήρα τους μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνους τραυματισμούς τόσο του κοιμωμένου όσο και του συντρόφου του στο κρεβάτι. Όπως είναι γνωστό ο REM ύπνος χαρακτηρίζεται από μυϊκή ατονία του συνόλου των μυών του σώματος ,με μόνη εξαίρεση το διάφραγμα και τούς οφθαλμοκινητικούς μύες. Στη φάση αυτή του ύπνου βλέπουμε συνήθως τα όνειρα, τα οποία όμως δεν συνοδεύονται από αντίστιχες κινήσεις (dream enactment) λόγω της προαναφερθείσας μυικής ατονίας. Στην RBD αυτή η ατονία είναι ανεπαρκής ή απούσα, οπότε και το άτομο δύναται να διαδραματίσει τα όνειρά του. Το φαινόμενο αυτό, ήτοι οι σωματικές κινήσεις που είναι μια αναπαράσταση του ονειρικού περιεχομένου εκείνης της στιγμής, καλείται ισομορφισμός.

Οι συμπεριφορές που παρατηρούνται είναι κυρίως κτυπύματα με τα χέρια ή τα πόδια, κραυγές, απότομα τινάγματα του κορμού κλπ. Τα μάτια του ασθενούς κατά την διάρκεια των ανωτέρω επεισοδίων παραμένουν κλειστά, σε αντίθεση με τις περιπτώσεις υπνοβασίας που συνήθως είναι ανοικτά. Το γεγονός αυτό έχει συσχετισθεί με την μεγαλύτερη πιθανότητα τραυματισμού, θέση πάντως που δεν χαίρει γενικής αποδοχής.Το ξύπνημα του ασθενούς κατά το επεισόδιο οδηγεί σε πλήρη και λεπτομερή ανάμνηση του ονείρου που αναπαρίστατο στην συγκεκριμένη συμπεριφορά.

Η συχνότητα του νοσήματος κυμαίνεται στο 0,38% του γενικού πληθυσμού και φτάνει το 0,5% στα ηλικιωμένα άτομα. Η νόσος αφορά ως επί το πλείστον άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών.

Σημαντική είναι η συσχέτιση της νόσου με νευροεκφυλιστικά νοσήματα (νόσος πάρκινσον, άννοια με Lewy bodies κλπ) με χαρακτηριστικό γνώρισμα το γεγονός ότι συχνά προηγείται κατά αρκετά έτη της διαγνώσεως των ανωτέρω νοσημάτων. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι το 1/3 των ασθενών με πρόσφατα διαγνωσθείσα νόσο πάρκινσον παρουσιάζουν RBD, ενώ 2/3 των ασθενών με διάγνωση RBD αναπτύσσουν νόσο πάρκινσον κατά μέσο όρο 13 έτη μετά την εμφάνιση του RBD. Αυξημένη συχνότητα παρατηρείται επίσης στους ασθενείς με ναρκοληψία.

Εκτός από τη ανωτέρω τυπική μορφή υπάρχει και μιά οξεία μορφή RBD λόγω απότομης διακοπής αλκοόλ ή ψυχοτρόπων φαρμάκων. Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι η RBD υπάγεται στις παρενέργειες των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων με την εξαίρεση της βουπροπιόνης.

Η νυκτερινή πολυυπνογραφία με σύγχρονη βιντεοκαταγραφή και καταγραφή κινήσεων τόσο από τα κάτω όσο και από τα άνω άκρα είναι απαραίτητη για την διάγνωση.Το χαρακτηριστικό εύρημα είναι η συνεχής ή διαλείπουσα αύξηση στο υπογενείδιο ηλεκτρομυογράφημα (ενδεικτική της παθολογικής διατήρησης του μυϊκού τόνου κατά τον ύπνο REM) ή οι αυξημένες φασικές κινήσεις στο ηλεκτρομυογράφημα άκρων κατά το ύπνο REM.

Η χορήγηση θεραπευτικής αγωγής είναι συνήθως αναγκαία για αποφυγή επικίνδυνων νυκτερινών τραυματισμών. Η χορήγηση κλοναζεπάμης οδηγεί σε θεαματική εξάλειψη των συμπεριφορών ήδη από τις πρώτες ημέρες της χορήγησης σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90% των ασθενών. Εναλλακτικά αναφέρεται η χορήγηση μελατονίνης .

Οι νυκερινοί εφιάλτες αποτελούν συχνό πρόβλημα σε παιδιατρικό πληθυσμό αλλά δύνανται να συνέχονται και με μετατραυματικό stress.

Χαρακτηριστικό εύρημα στους εφιάλτες που τους διακρίνει από τους προηγούμενα περιγραφέντες νυκτερινούς φόβους είναι ο χρόνος εμφανίσεως τους, ήτοι οι πρώτες πρωινές ώρες (οπότε και η διάρκεια του REM ύπνου είναι αυξημένη), η απουσία σύγχυσης και αποπροσανατολισμού κατά την αφύπνιση του ασθενούς από το επεισόδια και η σαφής και πλήρης ανάμνηση του συγκεκριμένου ονείρου.

Η πορεία των νυκτερινών εφιαλτών είναι καλοήθης με βαθμιαία υποχώρηση καθώς το παιδί περνά στην εφηβεία

Λοιπές παραϋπνίες

Στην κατηγορία αυτή υπάγεται το σύνολο των νοσημάτων που περιγράφονται στον ανωτέρω πίνακα, η ανάλυση των οποίων ξεφεύγει του σκοπού αυτής της παρουσίασης Ιδιαίερη αναφορά αξίζει ίσως να γίνει στη νόσο πρόσληψης τροφής κατά τον ύπνο (Sleep related eating disorder), στην οποία η ασυνήθης βραδυνή συμπεριφορά αφορά αφύπνιση του ατόμου και μη ηθελημένη κατανάλωση τροφίμων. Το ενδιαφέρον για το νόσημα αυτό έχει πρόσφατα αυξηθεί λόγω συσχέτισης αυτού (σε μικρό βέβαια ποσοστό) με χορήση υπναγωγών σκευασμάτων (zolpidem) για αντιμετώπιση δυσκολιών στην επέλευση του ύπνου.

1. Mahowald M, Bornemann M. Parasomnias. In: Krieger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine, 3^rd edition, Philadelphia: WB Saunders; 2000: 889-960.
2. The International Classification of Sleep Disorders, Diagnstic & Coding Manual, Second Edition. American Academy of Sleep Medicine; 2005:137-176.
3. Ohayon M. et al. Violent behaviour during sleep. J Clin Psychiatry 1997;58: 369-76.
4. Ohayon M. et al. Night terrors, sleepwalking, and confusional arousals in the general population: their frequency and relationship to other sleep and mental disorders. J Clin Psychiatry 1999;60: 268-76.
5. Halsz C. et al. Are microarousals preceded by EEG slow wave synchronization precursors of confusional awakenings? Sleep 1985;8:231-8.
6. Espa F. et al. Sleep architecture, slow wave activity, and sleep spindles in adult patients with sleepwalking and sleep terrors. Clin Neurophysiol. 2000 ;111:929-39.
   7. Hublin C. et al. Parasomnias: co-occurrence and genetics. Psychiatr Genet 2001;11:65-70.
7. Bornemann M. et al Parasomnias: Clinical Features and Forensic Implications Chest 2006;130:605-10.
8. Foldvary N. et al. Identifying montages that best detect electrographic seizure activity during polysomnography.Sleep 2000;23:221-29.
9. Zucconi M. et al. NREM parasomnias: arousal disorders and differentiation from nocturnal frontal lobe epilepsy. Clin Neurophysiol. 2000 ;111 Suppl 2:S129-35
10. Gagnon J et al. REM sleep behaviour disorder and REM sleep without atonia in Parkinson’s disease. Neurology 2002; 59:585-89.

8.Schenck C. Chronic behavioral disorders of human REM sleep: a new category of parasomnia. Sleep 1986; 9: 293-308.

8. Schenk C. et al. Delayed emergence of parkinsonian disorder in 38% of 29 older men initially diagnosed with idiopathic repid eye movement sleep behaviour disorder. Neurology 1996; 46: 388-93.
9. Schenck C. et al. REM sleep behaviour disorder: clinical developmental ,and neuroscience perspectives 16 years after its formal identification in SLEEP. Sleep 2002; 25: 120-38
10. Iranzo A. Severe obstructive sleep apnea/hypopnea mimicking REM sleep behaviour disorder. Sleep 2005; 28: 203-6.
11. Levin R. Et al. Nightmare prevalence, nightmare distress, ad self reported psychological disturbance. Sleep 2002; 25: 205-12.
12. Morgenthaler T. et al. Amnestic sleep-related eating disorder associated with zolpidem. Sleep Med 2002; 3: 323-7.

Δείτε εδώ σχετική παρουσίαση: Παραϋπνίες Μερμύγκης

 

 

Δείτε Video